填表須知：

一、本申請書請詳為填寫，連同有關證件及勞工保險局原核定函影本，一併送勞工保險局
    (台北市羅斯福路一段四號)，郵遞請用掛號。 
二、申請人限投保單位、被保險人或受益人(被保險人死亡者)。 
三、投保單位為申請人時，請加蓋投保單位印鑑及負責人私章。 
四、如係受益人申請審議，請依照勞工保險條例第六十五條規定之順序辦理。
    1.配偶及子女　　2.父母　　3.祖父母　　4.孫子女　　5.兄弟姊妹 
五、本申請書事實及理由欄不敷填寫時，可以另紙書寫附後，並在該欄內註明詳另紙。 
六、本申請書可由勞工保險局全球資訊網(www.bli.gov.tw)勞工保險監理委員會網頁中下載。